La démarche essentielle est de bien cerner les objectifs de la rhinoplastie. Le patient doit parfaitement expliquer les changements qu'il envisage.

Le visage est fait d'éléments en interdépendance. Modifier le nez c'est aussi modifier le regard, notamment par la modification de l’angle naso-frontal, modifier la lèvre supérieure  en relachant sa tension ou  modifier l'importance du menton par rapport à la structure globale d'un visage. Le menton peut être modifié dans le même temps (voir gestes associés).

Considérations pré-opératoires

Toute rhinoplastie nécessite des consultations préopératoires suffisamment longues avec le patient afin d’instaurer un dialogue dans un climat de confiance, de répondre à toutes ses questions et de remettre des documents explicatifs et administratifs.

Au moins deux consultations sont recommandées pour exposer les problèmes et répondre aux questions.

La première consultation

Elle permet :

-       de discuter sur la motivation du geste envisagé

-       de pratiquer un examen clinique de la pyramide nasale et de l’intérieur du nez à l’aide d’un naso-fibroscope, notamment en cas de trouble respiratoire associé

  

aspect endoscopique de la fosse nasale droite et gauche                         examen clinique

-       de discuter des modifications esthétiques et anatomiques envisagées et de les relier à la faisabilité technique

-       d’effectuer un bilan photographique complet : 7 clichés, puis une simulation à l'aide d'un logiciel adapté

Face	Face sourire	¾ g	¾ d

Profil d	Profil g	tête en arrière

-       de présenter des résultats de patients opérés au sein de notre équipe

-       dans certains cas un scanner de la face et une demande de prise en charge sont effectuées

-       de remettre un document d’information sur l’intervention et l’établissement de soins

-       de remettre un devis détaillé concernant la totalité des frais à envisager
 

La deuxième consultation

Elle doit avoir lieu minimum 15 jours plus tard, cette période correspondant au délai de réflexion légal.

-       peut être associée à une consultation d’anesthésie celle-ci étant obligatoire au minimum 2 jours avant l’intervention

-       permet de discuter directement du projet de rhinoplastie soit à partir des photos, soit à partir de simulations sur ordinateur.

Le travail sur photographies médicales est indispensable. Il permet d’effectuer analyses et simulations, en particulier de profil et d’imaginer le résultat escompté. Les simulations de face sont, malheureusement, moins précises. Il faut se méfier des simulations, en particulier sur ordinateur qui ne représenteront pas précisément le résultat final. Quoi qu'il en soit, une simulation est indispensable pour que vous puissiez approcher le résultat et ainsi mieux personnaliser votre intervention chirurgicale. En effet, il n'y a pas deux visages semblables et le "sur mesure" est essentiel

-       permet d’analyser le scanner facial s’il a été réalisé, il peut justifier des gestes complémentaires sur les sinus (méatotomie), sur les cornets inférieurs (turbinoplastie par laser ou radiofréquence), la cloison nasale (septoplastie, parfois endoscopique), le menton (génioplastie) voir gestes associés

Déviation de cloison droite Gros cornet inférieur gauche	sinusite maxillaire bilatérale, déviation de  cloison et perforation de cloison

-       cette consultation aborde plus volontiers le déroulement précis de l’hospitalisation et des suites opératoires, en effets celles-ci dépendent étroitement du type de geste envisagé qui ne peut être décidé qu’à la deuxième consultation

-       les risques opératoires ainsi que les suites habituelles seront détaillées et expliquées clairement

2 consultations est un chiffre minimum mais en aucun cas maximum car il ne doit persister aucune question sans réponse afin d’établir un réel climat de confiance et d’aborder la période péri-opératoire avec le maximum de sérénité.

Lors de l’examen clinique certains éléments revêtent une importance particulière notamment

L’examen du nez dans le visage

- La taille de la pyramide nasale, règle des 3 tiers

- L’analyse de la lèvre supérieure (mouvements, place)

- L’analyse du front (forme, courbure, hauteur)

- L’aspect des paumettes

- La forme du menton

- L’analyse de l’articulé maxillo-mandibulaire et des éventuels troubles orthodontiques

- La recherche d’une asymétrie globale d’une hémiface (hypoplasie à minima)

Asymétrie du visage	agénésie du sinus maxillaire droit	avec déviation de cloison

L’Analyse la peau est fondamentale

la peau épaisse : tolère les irrégularités mais moins malléable et a tendance à peser

la peau fine exige une régularité parfaite mais permet des corrections précises

toutes les tentatives de diminution du tissus sous cutané sont des échecs

Rhinoplastie primaire pré-opératoire  Peau fine, risque de visualiser des irrégularités  à distance sur l’arète nasale	Rhinoplastie secondaire avant reprise Peau épaisse, résection ostéo-cartilagineuse tendance à la mise en boule sans définition des strutures

examen du nez proprement dit de face

recherche d’une asymétrie pyramidale

étude de la largeur de l’arête, recherche d’un diastasis (non affrontement des os propres du nez)

étude de la pointe et donc de la forme des cartilages alaires (asymétrie, bouchon de champagne, pointe tombante, pointe bifide …)

étude de la longueur du nez

analyse de la visibilité des orifices narinaires

examen du nez proprement dit de profil

-   étude de l’arête

-   étude de l’angle naso-frontal, naso-labial, naso-facial

-   étude de la columelle par rapport aux orifices narinaires

-   étude du segment columellaire par rapport au philtrum

-   étude des mouvements de la pointe du nez à la mimique

examen du nez proprement dit, examen de ¾

-       recherche une anomalie de relief visible que d’un côté

-       étudie la proportion entre dôme cartilagineux et osseux

-       incidence la plus importante socialement et sur des clichés photographiques

examen des orifices narinaires

analyse de la taille, de la symétrie, des proportions

 

examen du sourire

Photo de face au repos	Photo de face lors du sourire

Noter la chute de la pointe du nez et le changement de la lèvre supérieure

examen endonasal

Participe à l’évaluation  de l’obstruction nasale.

Évalue la réalité de l’obstruction.

Recherche le site responsable (cloison, cornets inférieurs, concha bullosa).

Correction compatible avec le geste pyramidal.

Recherche une pathologie infectieuse.

Recherche une séquelle d’intervention antérieure (perforation de cloison, bride synéchie).

 

Perforation de cloison	Polype de fosse nasale	Synéchie cornet inférieur-cloison

Naso-fibroscopie

Scanner

Indispensable avant rhino-septoplastie et même  certaines rhinoplasties, il recherche une sinusite (traitement ou information préopératoire), une anomalie congénitale, étudie la déformation septale, le volume des cornets inférieurs, l’horizontalité du plancher, enfin trace objectivement  la déformation et la part de la déformation osseuse et cartilagineuse (pouvant influencer dans la décision d’effectuer des ostéotomies)

 

Importante déviation de cloison osseuse et cartilagineuse

Asymétrie du plancher de la fosse nasale	déviation de cloison associée à de volumineux cornets inférieurs